Corona: uw afspraak verzetten

Indien u in verband met Corona uw afspraak wilt verzetten, vul dan onderstaand formulier in.

"(Verplicht)" geeft vereiste velden aan

Locatie(Verplicht)

Datum afspraak(Verplicht)

Naam arts (indien bekend)

Naam cliënt(Verplicht)

Geboortedatum cliënt(Verplicht)

Telefoonnummer(Verplicht)

E-mailadres(Verplicht)

Wordt het formulier niet verstuurd? Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Versturen’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.

81691